Bitte füllen Sie die Felder des Patientenfragebogens aus und senden diesen an uns.
Mit * kennzeichnet ein Pflichtfeld.
Anrede*	HerrFrau
Name*
Vorname*
Geburtstag*
E-Mail*
*	Ich möchte eine Kopie des Formulars an meine E-Mail Adresse erhalten.
Haben Sie einen Notfallkontakt?*	Ja    Nein
Name*
Telefon*
Adresse*
Haben Sie eine gesetzliche Betreuung?*	Ja    Nein
Name Betreuer*
Telefon/Fax*
Adresse*
E-Mail*
Wirkungskreise (wofür?)*
Haben Sie einen Pflegegrad?*	Nein Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Haben Sie eine Patientenverfügung?*	Ja    Nein
Haben Sie eine Vorsorgevollmacht?*	Ja    Nein
Wer ist der Bevollmächtigte?*
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1. Allgemeine und klinische Anamnese 1.1 Jetzige Beschwerden (bitte nach Wichtigkeit ordnen, die Hauptbeschwerden zuerst)
Betroffene Körperregion bzw. Körperteil?*
Mehr re./li., ohne Seitenbetonung*
Seit wann und wie häufig?*
Art der Beschwerden (ziehender/bohrender/stechender Schmerz, Taubheit etc.*
Wodurch werden die Beschwerden gelindert?*
Wodurch werden die Beschwerden verstärkt?*
1. Bitte bewerten Sie Ihr Schmerzempfinden zur Zeit*	0 kein Schmerz12345678910 extremer Schmerz
1.1 Schmerzempfinden mit Schmerzmittel*	Ja Nein
2. Bitte wählen Sie, wie belastet Sie sich allgemein in der letzten Woche einschließlich heute gefühlt haben*	0 nicht belastet12345678910 extrem belastet
3. Bitte wählen Sie eine Zahl, die aussagt, welche Ermüdung (Müdigkeit, Mattigkeit) Sie gerade jetzt empfinden*	0 keine Müdigkeit12345678910 extreme Müdigkeit
4. Leiden Sie zzt. unter Konzentrationsstörungen?*	0 Nein12345 sehr stark
5. Leiden Sie zzt. unter Schlafstörungen?*	0 Nein12345 sehr häufig
6. Leiden Sie zzt. an Stimmungsschwankungen?*	0 Nein12345 sehr stark
7. Wie würden Sie zzt. Ihren Allgemeinzustand beschreiben?*	0 Normal12345 sehr stark eingeschränkt
8.Fühlen Sie sich den Anforderungen zu Hause und im Alltag gewachsen?*	JaNein
Warum nicht?* (255 Zeichen erlaubt)	Noch übrige Zeichen:
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1.2 Gegenwärtige Therapie, bisheriger Verlauf.
a) Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 2 Jahre Untersuchungen druchgeführt? (z.B. CT, Röntgen, Sonographie, Blasenspiegelung, o.a.)*	Ja    Nein
- Art der Untersuchung*
Monat/Jahr*
Ggf. wo durchgeführt?*
- Art der Untersuchung*
Monat/Jahr*
Ggf. wo durchgeführt?*
- Art der Untersuchung*
Monat/Jahr*
Ggf. wo durchgeführt?*
b) Wurden Ihnen bereits Hilfsmittel rezeptiert (z.B. Einlagen, Absatzerhöung, Kompressionsstrümpfe, Bandagen, Gehhilfen, Rollstuhl, TENS-Gerät, Elektrostimulation)*	Ja    Nein
Welche?*
c) Hatten Sie onkologische Erkrankungen (Krebserkrankungen)*	Ja    Nein
Erhielten Sie eine Chemotherapie?*	Ja    Nein
Von*
Bis*
Erhielten Sie eine Bestrahlung?*	Ja    Nein
Von*
Bis*
Hatten Sie Nachsorgeuntersuchungen?*	Ja    Nein
Wenn ja, wann war die letzte?*
Wann ist die nächste?*
1.3 Weitere reha-relevante Erkrankungen/Operationen/Unfälle
a) Leiden Sie unter
Asthma Bronchiale*	Ja    Nein
Seit wann?*
Bluthochdruck*	Ja    Nein
Seit wann?*
Fettstoffwechselstörung*	Ja    Nein
Seit wann?*
Gallensteine*	Ja    Nein
Seit wann?*
Gicht*	Ja    Nein
Seit wann?*
Herzbeschwerden*	Ja    Nein
Seit wann?*
Herzinfarkt*	Ja    Nein
Seit wann?*
Herzrythmusstörungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Herzschwäche*	Ja    Nein
Seit wann?*
Knochenbrüche*	Ja    Nein
Seit wann*
Krebserkrankungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Lebererkrankungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Lungenerkrankungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Magengeschwüre*	Ja    Nein
Seit wann?*
Neurolog. Erkrankungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Niederiger Blutdruck*	Ja    Nein
Seit wann?*
Nierenerkrankungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Nierensteine*	Ja    Nein
Seit wann?*
Osteoporose*	Ja    Nein
Seit wann?*
Psych. Erkrankungen*	Ja    Nein
Seit wann?*
Rachitis*	Ja    Nein
Seit wann?*
Rheuma*	Ja    Nein
Seit wann?*
Schlaganfall*	Ja    Nein
Seit wann?*
Zuckerkrankheit*	Ja    Nein
Seit wann?*
Sonstige Erkrankungen*	Ja    Nein
*
b) Hatten Sie wichtige Erkrankungen / Operationen, Unfälle ambulant oder mit Krankenhausaufenthalt*	Ja    Nein
- Art*	Wichtige ErkrankungenOperationenUnfall
Beschreibung*
Wann?*
Amb/Stat*	StationärGanztägig AmbulantRezept
Ggf. Krankenhausname*
- Art*	Wichtige ErkrankungenOperationenUnfall
Beschreibung*
Wann?*
Amb/Stat*	StationärGanztägig AmbulantRezept
Ggf. Krankenhausname*
- Art*	Wichtige ErkrankungenOperationenUnfall
Beschreibung*
Wann?*
Amb/Stat*	StationärGanztägig AmbulantRezept
Ggf. Krankenhausname*
c) Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?*	Ja    Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja    Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja    Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja    Nein
Nehmen Sie noch zusätzliche Medikamente ein?*	Ja Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einname Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja Nein
- Medikament*
Einnahme Morgens*	123456789
Einnahme Mittags*	123456789
Einnahme Abends*	123456789
Einnahme Nachts*	123456789
Nach Bedarf*	Ja Nein
d) Derzeitige Behandlung (z.B. Krankengymnastik, Massage, o.a.)*
e) Haben Sie bereits Rehabilitationsmaßnahmen in Anspruch genommen? *	Ja    Nein
*	ambulant    stationär
Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen (wann, wo, weshalb, Kostenträger?)*
*	ambulant    stationär
Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen (wann, wo, weshalb, Kostenträger?)*
*	ambulant    stationär
Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen (wann, wo, weshalb, Kostenträger?)*
Geschlecht*	männlichweiblich
Haben Sie sexuelle Funktionsstörungen?*	Ja Nein
Stören Sie diese so, dass Sie sich eine Behandlung wünschen?*	Ja Nein
f) Frauenärztliche Vorgeschichte Erste Regelblutung*
Letzte Regelblutung*
Hormoneinnahme*	Ja    Nein
Knochendichtmessung*	Ja    Nein
Vorsorgeuntersuchung*	regelmäßig unregelmäßig
Letzte Vorsorgeuntersuchung*
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1.4 Vegetative Anamnese
a) Appetit*	Gut    Schlecht    wechselnd
b) Flüssigkeitszufuhr (Liter pro Tag)*
c) Gewicht*	Gleichbleibend    Zunahme    Abnahme
Zunahme in Kilogramm*	123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100
Zeitraum*	Tag(e)Woche(n)Monat(e)Jahr(e)
Zeitraum Anzahl*	12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Abnahme in Kilogramm*	123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100
Zeitraum*	Tag(e)Woche(n)Monat(e)Jahr(e)
Zeitraum Anzahl*	12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Gewichtsverlust/-zunahme*	bewusst unbewusst
Stuhlgang*	Normal / regelmäßig Verstopfung Sonst. Beschwerden
*
Abführmittel*	Ja Nein
Wasserlassen*	Ohne Beschwerden Mit Beschwerden
Schwacher Strahl*	Ja Nein
Art der Beschwerden*
Häufigkeit des Wasserlassens
nachts*	0123456789
tags*	0123456789
Blut im Urin*	Ja    Nein
Farbe des Urins*
Husten/Auswurf*	Ja Nein
Farbe*
g) Schlaf*	Gut
*	Einschlafstörungen
*	Durchschlafstörungen
wegen*	Schmerzen
*	Grübelns
h) Speiseunverträglichkeiten*	Ja    Nein
und zwar:*
Leiden Sie unter Harninkontinenz*	Ja    Nein
Wie viele Vorlagen benötigen Sie?
tagsüber*
nachts*
Wie stark ist die Projektionskraft des Harnstrahles?*	kräftig    mittel    abgeschwächt
Wie stark ist ihr Leben durch den Urinverlust beeinträchtigt?*	0 gar nicht123456789 stark
Allergien Sind bei Ihnen allergische Erkrankungen (z.B. Heuschnupfen, allergisches Asthma)oder Unverträglichkeit gegenüber Medikamenten (z.B. Penicillin) oder sonstigen Stoffen bekannt?*	Ja    Nein
allergisch gegen*
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2. Sozialmedizinische Anamnese 2.1 Sozialanamnese
a) Familienstand*	ledig in Partnerschaft verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet
b) Anzahl der Kinder*	0123456789
Anzahl der wirtschaftlich selbstständigen Kinder*	0123456789
c) Sind Sie in einer Selbsthilfegruppe?*	Ja    Nein
In welcher?*
d) Finanzielle oder sonstige wirtschaftliche Belastungen*
e) Behindertenausweis*	Ja    Nein
Antrag läuft noch*	Ja Nein
GdB*	05101520253035404550556065707580859095100
Zusatzzeichen*
Sozialversicherungsrechtlicher Status*	Vollzeit erwerbstätig Teilzeit erwerbstätig arbeitslos in Ausbildung Hausfrau Erwerbsminderungsrente Altersteilzeit (aktive Phase) Altersteilzeit (passive Phase) Altersrente Vorruhestand
seit*
befristet bis*
seit*
Ursache der Arbeitslosigkeit*
Beziehen Sie Arbeitslosengeld?*	Ja    Nein
*	ALG 1    ALG 2
g) Wurde ein Erwerbsminderungs-Rentenantrag gestellt?*	Ja    Nein
wann?*
Ablehnung/Widerspruchsverfahren*	Ja    Nein
wann?*
h) Wohnsituation/Mobilität*	zur Miete in eigener Wohnung im eigenen Haus
Etage*	012345678910
Aufzug vorhanden?*	Ja    Nein
Anzahl der Treppenstufen*	0102030405060708090100110120130140150160170180190200
Sind Sie selbst im Haushalt regelmäßig auf Hilfe angewiesen?*	Ja    Nein
Leben in Ihrem Haushalt pflegebedürftige Personen?*	Ja    Nein
Sind Sie auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen?*	Ja    Nein
Fahren Sie Auto?*	Ja    Nein
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2.2 Arbeits- und berufliche Angaben
a) Haben Sie einen Schulabschluss?*	Ja    Nein
Welchen?*	ohne SchulabschlussSonderschulabschlussHaupt-/VolksschulabschlussRealschulabschlussPolytechnische OberschuleFachabiturAbiturHochschulabschlussanderer Schulabschluss
b) Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?*	Ja    Nein
Als?*
c) Abgeschlossene Umschulung zum/zur*
d) welche Tätigkeit haben Sie zuletzt ausgeführt?*
-Berufsbezeichnung*
-Berufsstatus*	Schüler/StudentAuszubildenderArbeiter/FacharbeiterAngestellter/BeamterSelbstständiger/Freiberuflermithelfender FamilienangehörigerWehrpflichtigerArbeitsloserHausfrau/HausmannRentnerberufliche Rehabilitationsonstiger Erwerbloser
e) Aktuelle berufliche Situation*	erwerbstätigarbeitslosberentetin Ausbildungin beruflicher Rehabilitationmithelfende(r) Familienangehörige(r)HausfrauHausmann
Seit wann?*
f) Beruflicher Werdegang (bitte Angaben einschließlich Arbeitslosigkeitszeiten)
Tätigkeit als*
von/bis*
Tätigkeit als*
von/bis*
Tätigkeit als*
von/bis*
g) Für Berufstätige
Sind Sie derzeit Berufstätig?*	Ja    Nein
Betriebszugehörigkeit in Jahren*	01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950
Ungefähre Anzahl an Mitarbeitern im Betrieb*
Wie kommen Sie zur Arbeit?*	mit privatem PKWmit öffentlichen Verkehrsmittelnmit dem Fahrradzu Fuß
Wie viele Kilometer fahren Sie zur Arbeit?*	0102030405060708090100110120130140150
Wie viele Minuten fahren Sie zur Arbeit?*
h) Belastungen am Arbeitsplatz
Durchschnittliche Arbeitszeit pro Tag (Stunden)*	123456789101112131415
Schichtform*	Tagschicht Wechselschicht ohne Nachtschicht Wechselschicht mit Nachtschicht
Körperhaltung Pro Arbeitstag
Stehen (Stunden)*	1234567891012131415
Gehen (Stunden)*	1234567891012131415
Sitzen (Stunden)*	1234567891012131415
Können Sie bei Bedarf die Arbeitshaltung wechseln?*	Ja    Nein
Anmerkungen*
Hantieren von Lasten Wie oft ca. pro Tag beträgt das Lastgewicht...?
Ca. 5 kg*	5101520253035404550556065707580859095100
Ca. 10-15 kg*	5101520253035404550556065707580859095100
Ca. 20-30 kg*	5101520253035404550556065707580859095100
Ca. 40-50 kg und mehr*	5101520253035404550556065707580859095100
Zwangshaltung
Gebückt arbeiten*	häufig gelegentlich gar nicht
Gebückt/hocken*	häufig gelegentlich gar nicht
Über-Kopf-Arbeiten*	häufig gelegentlich gar nicht
Treppen steigen*	häufig gelegentlich gar nicht
Klettern auf Leitern/Gerüsten*	häufig gelegentlich gar nicht
j) Sonstige Einwirkungen/Gefahren (z.B. Kälte/Hitze, Vibrationen, Staub/Rauch/Gase, Lärm usw.)*
k) Bitte beschreiben Sie stichwortartig Ihren Arbeitsplatz und den Arbeitsablauf*
l) Sind Hilfen/Schutzkleidung am Arbeitsplatz vorhanden (z. B. Rauchabsauganlage, Kran, rückengerechter Stuhl usw.)?*
Wie ist das Betriebsklima / wie Ihre Arbeitsplatzzufriedenheit?*
m) Ist es Ihnen möglich, an Ihrem Arbeitsplatz regelmäßig eine Toilette aufzusuchen?*	Ja    Nein
Trauen Sie sich die letzte Tätigkeit weiterhin zu?*	Ja    Nein
Warum nicht?*
n) Sind Sie zurzeit krankgeschrieben?*	Ja    Nein
Seit wann?*
Weswegen?*
Gesamtdauer der Arbeitsunfähigkeit innerhalb der letzten 12 Monate*	keine bis unter 3 Monate 3 bis unter 6 Monate 6 und mehr Monate
Hauptsächlich wegen?*
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Risiko-Verhalten
a) Konsumieren Sie Drogen?
Nikotin*	Ja    Nein
Zigaretten pro Tag*	05101520253035404550
Zigarren Pro Tag*	01234567891011121314151617181920
Pfeifen pro Tag*	01234567891011121314151617181920
Alkohol*	Ja    Nein
*	gelegentlich    regelmäßig
welche Art Alkohol?*
Andere Drogen?*	Ja    Nein
welche?*
Hatten sie schon mal einen Drogenentzug?*	Ja    Nein
b) Ernähren Sie sich einseitig?*	Ja    Nein
Essen Sie zu den üblichen Zeiten?*	Ja    Nein
c) Sportliche Betätigung*	Ja    Nein
welcher Art und wie oft?*
Können Sie schwimmen?*	Ja    Nein
d) Haben Sie ausreichend Erholungsphasen?*	Ja    Nein
e) Haben Sie familiäre, soziale, psychische Belastungen?*	Ja    Nein
Welche?*
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2.3 Eigene Einschätzung Ihrer Beeinträchtigung
Fühlen Sie sich im Alltag aufgrund der Beschwerden beeinträchtigt?*	Ja    Nein
Wenn ja, wodurch? (z. B. Stehen, Gehen, Sitzen, Bücken, Heben, Tragen, Treppen steigen, An- und Ausziehen)*
Treten aufgrund der Beschwerden Beeinträchtigungen bei der Arbeit auf?*	Ja    Nein
Welche?*
Haben Sie bisher selbst etwas zur Beeinflussung der Beschwerden unternommen, wenn ja, was? (z. B. regelmäßige Wirbelsäulengymnastik, Rückenschul-Kurs, Kontinenztraining, regelmäßig Fitnesstraining)*	Ja    Nein
Was?*
3. Ihre 3 wichtigsten Ziele während der Rehabilitation
1. Ziel*
2. Ziel*
3. Ziel*
Wünschen Sie eine Beratung durch den Sozialdienst?*	Ja    Nein
Wünschen Sie eine psychologische Betreuung?*	Ja    Nein
Waren Sie schon einmal in psychologischer Betreuung?*	Ja    Nein
Wann?*
*	stationär    ambulant
Behandelnde Ärzte (Name, ggf. Bezeichnung. Anschrift) / Krankenversicherung
Name Ihres einweisenden Arztes/Klinik*
Adresse*
Niedergelassener Internist/Orthopäde/Urologe
Name Ihres Internisten/Orthopäden/Urologen*
Adresse*
Hausarzt
Name Ihres Hausarztes*
Adresse*
Sind Sie damit einverstanden, dass nach Abschluss der Rehabilitation der Entlassungsbericht an die oben genannten Ärzte geschickt wird?*	Ja    Nein
Datum, Unterschrift Patient (nur bei Ausdruck)*	________________________________________
	Krankenkasse (bitte unbedingt angeben!)
Name der Krankenkasse*
Ihre Versicherungsnummer*
Adresse*
	Falls Ihre Daten im Rahmen wissenschaftlicher Studien anonym benötigt werden sollten, können wir diese nur mit Ihrem Einverständnis verarbeiten. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind, kreuzen Sie dies bitte an
Ich bin mit der anonymen Weiterverarbeitung meiner Daten einverstanden*	Ja    Nein
Für die Richtigkeit der Angaben Datum, Unterschrift Patient (nur bei Ausdruck)*	________________________________________
	Vielen Dank für Ihre Mithilfe!
Seite 8 von 8
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