Bitte füllen Sie die Felder des Patientenfragebogens aus und senden diesen an uns.
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Mit * kennzeichnet ein Pflichtfeld. |
Anrede* |
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Name* |
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Vorname* |
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Geburtstag* |
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E-Mail* |
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* |
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Haben Sie einen Notfallkontakt?* |
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Name* |
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Telefon* |
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Adresse* |
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Haben Sie eine gesetzliche Betreuung?* |
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Name Betreuer* |
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Telefon/Fax* |
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Adresse* |
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E-Mail* |
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Wirkungskreise (wofür?)* |
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Haben Sie einen Pflegegrad?* |
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Haben Sie eine Patientenverfügung?* |
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Haben Sie eine Vorsorgevollmacht?* |
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Wer ist der Bevollmächtigte?* |
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1. Allgemeine und klinische Anamnese
1.1 Jetzige Beschwerden (bitte nach Wichtigkeit ordnen, die Hauptbeschwerden zuerst)
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Betroffene Körperregion bzw. Körperteil?* |
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Mehr re./li., ohne Seitenbetonung* |
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Seit wann und wie häufig?* |
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Art der Beschwerden (ziehender/bohrender/stechender Schmerz, Taubheit etc.* |
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Wodurch werden die Beschwerden gelindert?* |
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Wodurch werden die Beschwerden verstärkt?* |
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1. Bitte bewerten Sie Ihr Schmerzempfinden zur Zeit* |
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1.1 Schmerzempfinden mit Schmerzmittel* |
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2. Bitte wählen Sie, wie belastet Sie sich allgemein in der letzten Woche einschließlich heute gefühlt haben* |
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3. Bitte wählen Sie eine Zahl, die aussagt, welche Ermüdung (Müdigkeit, Mattigkeit) Sie gerade jetzt empfinden* |
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4. Leiden Sie zzt. unter Konzentrationsstörungen?* |
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5. Leiden Sie zzt. unter Schlafstörungen?* |
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6. Leiden Sie zzt. an Stimmungsschwankungen?* |
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7. Wie würden Sie zzt. Ihren Allgemeinzustand beschreiben?* |
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8.Fühlen Sie sich den Anforderungen zu Hause und im Alltag gewachsen?* |
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Warum nicht?* (255 Zeichen erlaubt) |
Noch übrige Zeichen:
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1.2 Gegenwärtige Therapie, bisheriger Verlauf.
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a) Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 2 Jahre Untersuchungen druchgeführt? (z.B. CT, Röntgen, Sonographie, Blasenspiegelung, o.a.)* |
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- Art der Untersuchung* |
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Monat/Jahr* |
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Ggf. wo durchgeführt?* |
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- Art der Untersuchung* |
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Monat/Jahr* |
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Ggf. wo durchgeführt?* |
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- Art der Untersuchung* |
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Monat/Jahr* |
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Ggf. wo durchgeführt?* |
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b) Wurden Ihnen bereits Hilfsmittel rezeptiert (z.B. Einlagen, Absatzerhöung, Kompressionsstrümpfe, Bandagen, Gehhilfen, Rollstuhl, TENS-Gerät, Elektrostimulation)* |
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Welche?* |
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c) Hatten Sie onkologische Erkrankungen (Krebserkrankungen)* |
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Erhielten Sie eine Chemotherapie?* |
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Von* |
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Bis* |
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Erhielten Sie eine Bestrahlung?* |
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Von* |
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Bis* |
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Hatten Sie Nachsorgeuntersuchungen?* |
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Wenn ja, wann war die letzte?* |
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Wann ist die nächste?* |
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1.3 Weitere reha-relevante Erkrankungen/Operationen/Unfälle
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a) Leiden Sie unter
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Asthma Bronchiale* |
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Seit wann?* |
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Bluthochdruck* |
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Seit wann?* |
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Fettstoffwechselstörung* |
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Seit wann?* |
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Gallensteine* |
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Seit wann?* |
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Gicht* |
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Seit wann?* |
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Herzbeschwerden* |
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Seit wann?* |
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Herzinfarkt* |
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Seit wann?* |
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Herzrythmusstörungen* |
|
Seit wann?* |
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Herzschwäche* |
|
Seit wann?* |
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Knochenbrüche* |
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Seit wann* |
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Krebserkrankungen* |
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Seit wann?* |
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Lebererkrankungen* |
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Seit wann?* |
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Lungenerkrankungen* |
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Seit wann?* |
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Magengeschwüre* |
|
Seit wann?* |
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Neurolog. Erkrankungen* |
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Seit wann?* |
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Niederiger Blutdruck* |
|
Seit wann?* |
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Nierenerkrankungen* |
|
Seit wann?* |
|
Nierensteine* |
|
Seit wann?* |
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Osteoporose* |
|
Seit wann?* |
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Psych. Erkrankungen* |
|
Seit wann?* |
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Rachitis* |
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Seit wann?* |
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Rheuma* |
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Seit wann?* |
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Schlaganfall* |
|
Seit wann?* |
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Zuckerkrankheit* |
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Seit wann?* |
|
Sonstige Erkrankungen* |
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* |
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b) Hatten Sie wichtige Erkrankungen / Operationen, Unfälle ambulant oder mit Krankenhausaufenthalt* |
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- Art* |
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Beschreibung* |
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Wann?* |
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Amb/Stat* |
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Ggf. Krankenhausname* |
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- Art* |
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Beschreibung* |
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Wann?* |
|
Amb/Stat* |
|
Ggf. Krankenhausname* |
|
- Art* |
|
Beschreibung* |
|
Wann?* |
|
Amb/Stat* |
|
Ggf. Krankenhausname* |
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c) Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?* |
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- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
Nehmen Sie noch zusätzliche Medikamente ein?* |
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- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einname Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
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Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
|
Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
|
- Medikament* |
|
Einnahme Morgens* |
|
Einnahme Mittags* |
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Einnahme Abends* |
|
Einnahme Nachts* |
|
Nach Bedarf* |
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d) Derzeitige Behandlung (z.B. Krankengymnastik, Massage, o.a.)* |
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e) Haben Sie bereits Rehabilitationsmaßnahmen in Anspruch genommen? * |
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* |
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Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen (wann, wo, weshalb, Kostenträger?)* |
|
* |
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Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen (wann, wo, weshalb, Kostenträger?)* |
|
* |
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Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen (wann, wo, weshalb, Kostenträger?)* |
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Geschlecht* |
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Haben Sie sexuelle Funktionsstörungen?* |
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Stören Sie diese so, dass Sie sich eine Behandlung wünschen?* |
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f) Frauenärztliche Vorgeschichte
Erste Regelblutung* |
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Letzte Regelblutung* |
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Hormoneinnahme* |
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Knochendichtmessung* |
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Vorsorgeuntersuchung* |
|
Letzte Vorsorgeuntersuchung* |
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1.4 Vegetative Anamnese
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a) Appetit* |
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b) Flüssigkeitszufuhr (Liter pro Tag)* |
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c) Gewicht* |
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Zunahme in Kilogramm* |
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Zeitraum* |
|
Zeitraum Anzahl* |
|
Abnahme in Kilogramm* |
|
Zeitraum* |
|
Zeitraum Anzahl* |
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Gewichtsverlust/-zunahme* |
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Stuhlgang* |
|
* |
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Abführmittel* |
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Wasserlassen* |
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Schwacher Strahl* |
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Art der Beschwerden* |
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Häufigkeit des Wasserlassens
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nachts* |
|
tags* |
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Blut im Urin* |
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Farbe des Urins* |
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Husten/Auswurf* |
|
Farbe* |
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g) Schlaf* |
|
* |
|
* |
|
wegen* |
|
* |
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h) Speiseunverträglichkeiten* |
|
und zwar:* |
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Leiden Sie unter Harninkontinenz* |
|
Wie viele Vorlagen benötigen Sie?
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tagsüber* |
|
nachts* |
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Wie stark ist die Projektionskraft des Harnstrahles?* |
|
Wie stark ist ihr Leben durch den Urinverlust beeinträchtigt?* |
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Allergien Sind bei Ihnen allergische Erkrankungen (z.B. Heuschnupfen, allergisches Asthma)oder Unverträglichkeit gegenüber Medikamenten (z.B. Penicillin) oder sonstigen Stoffen bekannt?* |
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allergisch gegen* |
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2. Sozialmedizinische Anamnese
2.1 Sozialanamnese
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a) Familienstand* |
|
b) Anzahl der Kinder* |
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Anzahl der wirtschaftlich selbstständigen Kinder* |
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c) Sind Sie in einer Selbsthilfegruppe?* |
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In welcher?* |
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d) Finanzielle oder sonstige wirtschaftliche Belastungen* |
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e) Behindertenausweis* |
|
Antrag läuft noch* |
|
GdB* |
|
Zusatzzeichen* |
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Sozialversicherungsrechtlicher Status* |
|
seit* |
|
befristet bis* |
|
seit* |
|
Ursache der Arbeitslosigkeit* |
|
Beziehen Sie Arbeitslosengeld?* |
|
* |
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g) Wurde ein Erwerbsminderungs-Rentenantrag gestellt?* |
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wann?* |
|
Ablehnung/Widerspruchsverfahren* |
|
wann?* |
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h) Wohnsituation/Mobilität* |
|
Etage* |
|
Aufzug vorhanden?* |
|
Anzahl der Treppenstufen* |
|
Sind Sie selbst im Haushalt regelmäßig auf Hilfe angewiesen?* |
|
Leben in Ihrem Haushalt pflegebedürftige Personen?* |
|
Sind Sie auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen?* |
|
Fahren Sie Auto?* |
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|
2.2 Arbeits- und berufliche Angaben
|
a) Haben Sie einen Schulabschluss?* |
|
Welchen?* |
|
b) Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?* |
|
Als?* |
|
c) Abgeschlossene Umschulung zum/zur* |
|
d) welche Tätigkeit haben Sie zuletzt ausgeführt?* |
|
-Berufsbezeichnung* |
|
-Berufsstatus* |
|
|
e) Aktuelle berufliche Situation* |
|
Seit wann?* |
|
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f) Beruflicher Werdegang (bitte Angaben einschließlich Arbeitslosigkeitszeiten)
|
Tätigkeit als* |
|
von/bis* |
|
Tätigkeit als* |
|
von/bis* |
|
Tätigkeit als* |
|
von/bis* |
|
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g) Für Berufstätige
|
Sind Sie derzeit Berufstätig?* |
|
Betriebszugehörigkeit in Jahren* |
|
Ungefähre Anzahl an Mitarbeitern im Betrieb* |
|
Wie kommen Sie zur Arbeit?* |
|
Wie viele Kilometer fahren Sie zur Arbeit?* |
|
Wie viele Minuten fahren Sie zur Arbeit?* |
|
h) Belastungen am Arbeitsplatz
|
Durchschnittliche Arbeitszeit pro Tag (Stunden)* |
|
Schichtform* |
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Körperhaltung
Pro Arbeitstag
|
Stehen (Stunden)* |
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Gehen (Stunden)* |
|
Sitzen (Stunden)* |
|
Können Sie bei Bedarf die Arbeitshaltung wechseln?* |
|
Anmerkungen* |
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Hantieren von Lasten
Wie oft ca. pro Tag beträgt das Lastgewicht...?
|
Ca. 5 kg* |
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Ca. 10-15 kg* |
|
Ca. 20-30 kg* |
|
Ca. 40-50 kg und mehr* |
|
Zwangshaltung
|
Gebückt arbeiten* |
|
Gebückt/hocken* |
|
Über-Kopf-Arbeiten* |
|
Treppen steigen* |
|
Klettern auf Leitern/Gerüsten* |
|
j) Sonstige Einwirkungen/Gefahren (z.B. Kälte/Hitze, Vibrationen, Staub/Rauch/Gase, Lärm usw.)* |
|
k) Bitte beschreiben Sie stichwortartig Ihren Arbeitsplatz und den Arbeitsablauf* |
|
l) Sind Hilfen/Schutzkleidung am Arbeitsplatz vorhanden (z. B. Rauchabsauganlage, Kran, rückengerechter Stuhl usw.)?* |
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Wie ist das Betriebsklima / wie Ihre Arbeitsplatzzufriedenheit?* |
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m) Ist es Ihnen möglich, an Ihrem Arbeitsplatz regelmäßig eine Toilette aufzusuchen?* |
|
Trauen Sie sich die letzte Tätigkeit weiterhin zu?* |
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Warum nicht?* |
|
|
n) Sind Sie zurzeit krankgeschrieben?* |
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Seit wann?* |
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Weswegen?* |
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Gesamtdauer der Arbeitsunfähigkeit innerhalb der letzten 12 Monate* |
|
Hauptsächlich wegen?* |
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Risiko-Verhalten
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a) Konsumieren Sie Drogen?
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Nikotin* |
|
Zigaretten pro Tag* |
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Zigarren Pro Tag* |
|
Pfeifen pro Tag* |
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Alkohol* |
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* |
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welche Art Alkohol?* |
|
Andere Drogen?* |
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welche?* |
|
Hatten sie schon mal einen Drogenentzug?* |
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b) Ernähren Sie sich einseitig?* |
|
Essen Sie zu den üblichen Zeiten?* |
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c) Sportliche Betätigung* |
|
welcher Art und wie oft?* |
|
Können Sie schwimmen?* |
|
d) Haben Sie ausreichend Erholungsphasen?* |
|
e) Haben Sie familiäre, soziale, psychische Belastungen?* |
|
Welche?* |
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2.3 Eigene Einschätzung Ihrer Beeinträchtigung
|
Fühlen Sie sich im Alltag aufgrund der Beschwerden beeinträchtigt?* |
|
Wenn ja, wodurch? (z. B. Stehen, Gehen, Sitzen, Bücken, Heben, Tragen, Treppen steigen, An- und Ausziehen)* |
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Treten aufgrund der Beschwerden Beeinträchtigungen bei der Arbeit auf?* |
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Welche?* |
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Haben Sie bisher selbst etwas zur Beeinflussung der Beschwerden unternommen, wenn ja, was? (z. B. regelmäßige Wirbelsäulengymnastik, Rückenschul-Kurs, Kontinenztraining, regelmäßig Fitnesstraining)* |
|
Was?* |
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3. Ihre 3 wichtigsten Ziele während der Rehabilitation
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1. Ziel* |
|
2. Ziel* |
|
3. Ziel* |
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Wünschen Sie eine Beratung durch den Sozialdienst?* |
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Wünschen Sie eine psychologische Betreuung?* |
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Waren Sie schon einmal in psychologischer Betreuung?* |
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Wann?* |
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* |
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Behandelnde Ärzte (Name, ggf. Bezeichnung. Anschrift) / Krankenversicherung
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Name Ihres einweisenden Arztes/Klinik* |
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Adresse* |
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Niedergelassener Internist/Orthopäde/Urologe
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Name Ihres Internisten/Orthopäden/Urologen* |
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Adresse* |
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Hausarzt
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Name Ihres Hausarztes* |
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Adresse* |
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Sind Sie damit einverstanden, dass nach Abschluss der Rehabilitation der Entlassungsbericht an die oben genannten Ärzte geschickt wird?* |
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Datum, Unterschrift Patient (nur bei Ausdruck)* |
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Krankenkasse (bitte unbedingt angeben!)
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Name der Krankenkasse* |
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Ihre Versicherungsnummer* |
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Adresse* |
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Falls Ihre Daten im Rahmen wissenschaftlicher Studien anonym benötigt werden sollten, können wir
diese nur mit Ihrem Einverständnis verarbeiten. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind, kreuzen Sie dies bitte an
|
Ich bin mit der anonymen Weiterverarbeitung meiner Daten einverstanden* |
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Für die Richtigkeit der Angaben Datum, Unterschrift Patient (nur bei Ausdruck)* |
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|
Vielen Dank für Ihre Mithilfe!
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